国务院办公厅


国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见

国办发〔2011〕31号


各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
　　乡村医生是具有中国特色、植根广大农村的卫生工作者，长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。随着农村经济体制改革和医改工作的深入推进，乡村医生队伍发展遇到了新的情况和问题。为确保农村医疗卫生服务“网底”不破，保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性、可及性，根据深化医药卫生体制改革的有关精神，经国务院同意，现就进一步加强乡村医生队伍建设提出以下指导意见：
　　一、总体要求
　　按照保基本、强基层、建机制的要求，从实际出发，明确乡村医生职责，改善执业场所，实现村卫生室和乡村医生全覆盖；将村卫生室纳入基本药物制度和新型农村合作医疗（以下简称新农合）门诊统筹实施范围，完善乡村医生补偿、养老政策，健全培养培训制度，规范执业行为，强化管理指导，提高乡村医生服务水平，为农村居民提供安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务。
　　二、明确乡村医生职责
　　乡村医生（包括在乡村执业的执业医师、执业助理医师，下同）主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，包括在专业公共卫生机构和乡镇卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等；使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院及县级医疗机构；受卫生行政部门委托填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资等工作。
　　三、实现村卫生室和乡村医生全覆盖
　　（一）明确村卫生室规划设置和建设标准。县级卫生行政部门根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，综合考虑服务人口、居民需求以及地理条件等因素，合理规划村卫生室设置。原则上每个行政村设置1所村卫生室，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设；乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设村卫生室。
　　村卫生室可以由乡村医生联办、个体举办，或者由政府、集体或单位举办，经县级卫生行政部门批准后设立。村卫生室的用房和基本设备按照国家规定的标准配备。各地要采取公建民营、政府补助等多种方式，支持村卫生室的房屋建设和设备购置。
　　（二）合理配置乡村医生。乡村医生可在村医疗卫生机构执业（包括村卫生室及按照国家有关规定开办的诊所等其他医疗卫生机构）。在村卫生室执业的乡村医生由县级卫生行政部门会同有关部门考核确定，原则上每千人应有1名乡村医生，居住分散的行政村可适当增加；每所村卫生室至少有1名乡村医生执业。
　　各地要对村卫生室和乡村医生情况进行全面摸底，对目前没有村卫生室和乡村医生的行政村，政府要积极鼓励有资质人员举办村卫生室，或者由政府建设村卫生室；积极采取定向培养、委托培训、乡镇卫生院派人驻点等多种方式引导乡村医生到村卫生室执业，确保2011年年底前每个应设村卫生室的行政村都有1所村卫生室，每个村卫生室都有乡村医生。
　　四、加强乡村医生和村卫生室管理
　　（一）严格乡村医生执业资格。乡村医生必须具有乡村医生执业证书或执业（助理）医师证书，并在卫生行政部门注册并获得相关执业许可。在村卫生室从事护理等其他服务的人员也应具备相应的合法执业资格。县级卫生行政部门要严格按照执业医师法和《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规，加强准入管理。新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员原则上应当具备执业助理医师及以上资格。严禁并坚决打击不具备资格人员非法行医。
　　（二）强化县级卫生等部门的管理职责。县级卫生行政部门要将乡村医生和村卫生室纳入管理范围，对其服务行为和药品器械使用等进行监管。要建立健全符合村卫生室功能定位的规章制度和业务技术流程，组织乡村医生培训。要科学划分乡镇卫生院和村卫生室的职能分工，合理分配基本公共卫生服务任务量，加强绩效考核。考核结果在所在行政村公示，并作为财政补助经费核算和对在村卫生室执业的乡村医生进行动态调整的依据。县级卫生、财政、价格等部门要加强对乡村医生和村卫生室补助经费使用的监管，督促其规范会计核算和财务管理，公开医疗服务和药品收费项目及价格，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。
　　（三）加强乡镇卫生院对村卫生室的业务指导和管理。鼓励各地在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理，由县级卫生行政部门委托乡镇卫生院对乡村医生和村卫生室进行技术指导、业务和药品器械供应管理以及绩效考核。乡镇卫生院要通过业务讲座、例会等多种方式加强对乡村医生的业务指导，对乡村医生及村卫生室药品器械供应使用和财务管理进行日常监督，在县级卫生行政部门统一组织下对乡村医生及村卫生室的服务质量和数量进行考核。
　　（四）提高村卫生室信息化水平。将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围，充分利用信息技术对其服务行为、药品器械供应使用加强管理和绩效考核，提高乡村医生及村卫生室的服务能力和管理水平。根据村卫生室的功能定位设计有关软件，建立统一规范的居民电子健康档案，实行乡镇卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺。
　　五、将村卫生室纳入相关制度实施范围
　　（一）在村卫生室实施基本药物制度。将村卫生室纳入基本药物制度实施范围，执行基本药物制度的各项政策，实行基本药物集中采购、配备使用和零差率销售。在村卫生室执业的乡村医生要全部使用基本药物，基本药物由乡镇卫生院负责供应。
　　（二）积极将村卫生室纳入新农合门诊统筹实施范围。将符合条件的村卫生室纳入新农合定点医疗机构管理，并将村卫生室收取的一般诊疗费和使用的基本药物纳入新农合支付范围，支付比例不低于在乡镇卫生院就医的支付比例。要充分发挥新农合对乡村医生、村卫生室医疗费用和服务行为的监管作用。鼓励地方结合推进新农合门诊统筹，同步开展新农合支付方式改革，探索按人头支付、总额预付等多种支付方式，利用支付政策引导乡村医生和村卫生室转变服务行为，提高服务质量。要加强对新农合支付村卫生室诊疗和药品费用的监管，防止虚开单据，骗取套取新农合资金。
　　六、完善乡村医生补偿和养老政策
　　（一）健全多渠道补偿政策。根据乡村医生提供服务的数量和质量多渠道予以补偿。
　　对乡村医生提供的基本公共卫生服务，主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。县级卫生行政部门根据乡村医生的职责、服务能力及服务人口数量，明确应当由乡村医生提供的基本公共卫生服务具体内容，并合理核定其任务量，确保与其功能定位和服务能力相适应。根据实际工作量，将相应比例的国家基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生，不得挤占、截留或挪用。
　　对乡村医生提供的基本医疗服务，主要由个人和新农合基金进行支付。各地要按照《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）要求，合理制定村卫生室一般诊疗费标准以及新农合支付标准和办法。在综合考虑新农合基金承受能力和不增加群众个人负担的前提下，充分发挥新农合对乡村医生的补偿作用。
　　村卫生室实施基本药物制度后，为保证在村卫生室执业的乡村医生合理收入不降低，各地要综合考虑基本医疗和公共卫生服务补偿情况，采取专项补助的方式对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补偿。可以按照服务人口数量或者核定后的乡村医生人数制定补助标准，补助水平与对当地村干部的补助水平相衔接。具体补偿政策由各省（区、市）政府结合实际制定。
　　鼓励有条件的地方进一步提高对服务年限长和在偏远、条件艰苦地区执业的乡村医生的补助水平。
　　（二）积极解决乡村医生的养老问题。各地要结合新型农村社会养老保险制度（以下简称新农保）的推进，积极引导符合条件的乡村医生参加新农保，对符合新农保待遇领取条件的乡村医生发放养老金。各地政府可以采取补助等多种形式，妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题，具体办法由当地政府结合实际制定。
　　七、健全乡村医生培养培训制度
　　（一）加强乡村医生的培训。各省（区、市）卫生行政部门要合理制定乡村医生培养培训规划，采取临床进修、集中培训、城乡对口支援等多种方式，选派乡村医生到县级医疗卫生机构或医学院校接受培训。县级卫生行政部门对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于两次，累计培训时间不少于两周。
　　（二）加强乡村医生后备力量建设。县级卫生行政部门要摸清并动态掌握本行政区域内乡村医生执业情况，着眼长远，编制乡村医生队伍建设规划，建立乡村医生后备人才库，从本地选派人员进行定向培养，及时补充到村卫生室。有条件的地方要制定优惠政策，吸引城市退休医生、执业（助理）医师和医学院校毕业生到村卫生室工作。各地要结合探索建立全科医生团队和推进签约服务模式，积极做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接。
　　八、切实做好组织实施工作
　　（一）加强组织领导。地方各级人民政府要高度重视乡村医生在基层医疗卫生服务体系中的重要作用，将乡村医生队伍建设作为医改的重要工作，列入议事日程，完善相关配套政策，确保顺利实施。各有关部门要认真履行职责，强化协作配合，加大督促指导力度，确保各项工作扎实推进。
　　（二）制定实施方案。各省（区、市）要结合本地实际，进一步细化、实化相关政策措施，在本意见出台30个工作日内，制定具体实施方案，并报国务院医改办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部备案。
　　（三）落实资金投入。各地区要督促指导县级人民政府积极调整财政支出结构，将完善乡村医生补偿和养老政策以及村卫生室建设等方面所需资金纳入财政年度预算，并及时拨付到位，确保资金专款专用，不得挤占和挪用。省级人民政府要承担统筹责任，进一步加大对困难地区的转移支付力度。中央财政将通过转移支付加大对困难地区的支持力度，并对在村卫生室执业的乡村医生实施基本药物制度给予必要的补助。严禁以任何名义向乡村医生收取、摊派国家规定之外的费用，要为乡村医生创造良好的执业环境。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　国务院办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　二○一一年七月二日

　　 一起并不复杂的争议引发关于该不该救助的讨论，案件各有不同，道理完全一样，救人者不是撞人者，听起来好说，理也正名也顺，但实践中却很难区分，因为司法的眼光放在低档，往往暗推社会悲剧的不断上演……


【简单的事件回顾】
　　　
　　　2009年国庆前夕，时代公司某等人围攻了时代公司，理由是他们在时代公司的土地上为孙某干了活，没有拿到工钱，要求时代公司承担债款，时代公司报案后，警察到场，考虑到六十年国庆大典，政府怕影响稳定，政府官员要求时代公司先垫付一部分，缓解围攻事件，平息矛盾，时代公司无耐之下也只好垫付。时隔三年之后，时代公司向法院起诉，要求时代公司再次垫付未垫完的工钱，时代公司表示，孙某欠债，时代公司应向孙某主张债权。
　　　法院经审理后，依合同法规定判定时代公司承担还款责任，时代公司表示不服，提出上诉。

【低能的裁判文件】

　　　民初字第11232号民事判决：依据《合同法》第四十四条一款、第六十条一款，第一百零七条；《民法通则》第一百零八条，告在本判决生效后十日内给付债款十二万元。


【沙堆上建成孤塔】

法院的判决出现非纠不可的错误，内容上把“垫”款判成“债”款；形式上为本来没有法律关系的当事人虚拟了权利义务关系；程序上把应为第三人地位者判成债务告，这份判决随意性很大，把第三人暂时替代判成法定债务，明显违背现行法律规定，这样的裁判不具司法专业性。垫付这是第三人暂时替代，法律明确规定，第三人代为履行债务，并没有实质变更原合同债权债务关系的主体，当第三人代为履行债务没有实际发生或者没全面履行时，债权人只能向原债务人主张，而不能向第三人主张；据此查知，原审判决确定法律性质明显错误，原审裁判者没有严格依照法律规则裁判。
基于法律安定性的需要，基于法律的权威性、法律统一性的要求，只能一个尺度一个标准，用一个确定的结论进行裁判。不能在两可之间、更不能可左可右，法律的共同秩序不能任由裁判者以不同的个人见解而各行其是，唯一正确的答案是，依据《民事诉讼法》第一百五十三条一款第（二）、（三）、（四）项之规定，撤销原审判决，改判驳回时代公司一审时的诉讼请求。
　　　
【法律本该怎样写】

　　　1、时代公司起诉的基础事实：时代公司与孙某某之间形成建设大棚的合同关系，与时代公司之间没有任何法律关系。虽然刘某在国庆六十周年前夕，以围攻时代公司的方式迫使时代公司无耐之下暂时替代孙某某还款，但时代公司自始至终否认与刘某之间形成建筑合同法律关系，一直督促刘某向其债务人孙某某主张债权，虽然刘某不明白法律规定而向假想的债务人强索债款，但进入司法程序后，审判者应当明白法律的基本规定，不能无原则随意作出违法的裁判。
　　　2、发生本案的根本原因：是时代公司曾有过垫付行为，暂时的替代是受鼓励的好意为之，并不能产生司法强制，否则就演变成“救人者”沦为“伤人者”的社会悲剧。
　　　3、需要追问的裁判标准：现行法律对垫付行为是否规定了强制性义务或者强制义务的具体法律规范是什么？
　　　4、全案查明的事实充分展现的是时代公司给刘某垫款的事实，汉字里的“垫”，在新华字典里的解释是：暂时替代。
　　　法律规定的性质属于第三人替代债务人向债权人还款。依据《合同法》第六十五条规定，当事人约定由第三人向债权人履行债务的，第三人不履行债务或者履行债务不符合约定，债务人应当向债权人承担违约责任；《合同法司法解释（二）》第十六条规定，人民法院不得依职权将第三人列为该合同的诉讼案件的告或者有独立请求权的第三人。
　　　上述法律及司法解释明确了代为履行和不履行的法律效果，这个效果的本质是第三人代为履行，并未改变原有债权债务主体及债的法律关系。由此可见，刘某将时代公司列为“告”系诉讼主体错误；原审将时代公司判成债务人系定性错误，裁判结论违背法律规定，刘某应当向其原有债务人孙某某主张偿债责任。
　　　一、原审判决采用推定方式为理据，并罗列了“时空公司的工地上为孙某某建日光温室”、“刘某持有承诺书”、“派出所工作说明”三个环节为要件事实，但这三方面的事实均违背真相，整个裁判完全是当审人员的主观意见，并未依照现行法律规则认定债权债务事实。
　　　时空公司只将农用地出租给案件人孙某某，孙某某建成大棚后转包给当地村民，案件的基本事实是刘某给孙某某建设大棚，这一点在一审中有刘某的起诉书自认。刘某给孙某某施工农用大棚的行为，不能等同于商品房建筑市场及建筑法规范的开发商为无合同的实际施工人承担工资发放责任的规定。最高人民法院民商事审判指导意见明确规定，要严格按合同的相对性原则司法，不能随意突破合同相对性，本案时空公司将农用地出租给孙某某，孙某某至今还欠着时空公司的地租，“孙某某与刘某之间形成的建设大棚的合同”与“时空公司与孙某某之间的农地租用合同”以及“孙某某为刘某的债务主体”之间，是完全不同的三类法律关系，各自有各自不同的权利义务，司法裁判应当分清“基本事实”和“纠纷事实”，在查清事实的前提下，抽取出要件事实作为裁判小前提，依据法律规范的大前提作出具有法律效果的裁判，这是司法最起码的基本问题。
　　　二、原审没有厘清“基础事实”与“纠纷事实”之间的关系，无论是基本事实还是纠纷事实，均不能打破合同相对性原则，用混淆或跨越的方式交叉裁判，就是典型的错判。
　　　本案中的基本事实是，刘某承揽孙某某的大棚建设，但何时发生建设，形成多少价款，有无具体合同，这些关键性事实一概空白，用刘某自己的隔空喊话，就让时代公司承担债款，于法于理不通。
　　　本案的纠纷事实是：刘某持有自己单方形成的承诺书，向时代公司主张债权，这在中国司法审判历史从未有过，刘某自己单方形成的承诺书，并非是与时代公司双方之间的具有权利义务内容的合同，绝对不能成为债权凭证，刘某虽然辩称有“陈某”签名，但是，时空公司是法人单位，依据《合同法》第四条、第五条、第四十八条规定，法人订立合同或对外意思表示，必须由法定代表人签名或公司盖章，刘某不能提供符合法律规定的债权凭证，原审将刘某单方形成的承诺书推定为时空公司的债权凭证，明显违背《民法通则》第三十六条、第三十八条、第六十六条规定。原审错将无法确认的承诺书上来历不明的陈某签字列为法人意志，显然是违法认定。原审裁判文书中确认的纠纷事实（刘某要求时代公司垫款的事实），并非对裁判效果具有法律意义的事实。
　　　原审采信派出所的工作说明，做出违背法律规定的认定，“工作说明”仅仅表明派出所到过围攻现场，但绝不能看成债权事实。早在十年前，曾经有过司法判决，一审法院依据时代公司提供的四十人围观时代公司向告要债的证言，随即判决告还债，告上诉后，二审法院撤销改判，理由是：认定债权债务必须慎重，没有诸如欠条等直接证据的情况下，不能轻率以间接证据的多寡确定债权债务关系。本案事实通盘表达的是时空公司的垫付意思表示，无论有多少证据，都不能将“暂时垫款”演变成“法定债务”，“垫付”与“偿债”永远不能并行，“垫付”是单方好意为之，不是侵犯当事人债权的违法行为，不能因为曾经承担过垫款行为，就必然上升为法定债务，原审判决违背现行法律规定和严格依法裁判原则，出现发回重审和改判的法定情形。
三、原审认定事实与适用法律之间发生致命错误：
　　　从刘某的起诉书及一审庭审记录均查知本案刘某与孙某某之间形成建设大棚的事实，一审自始至终未见到过合同，未见到过结算，更未见到过孙某某给刘某出具的债权债务证据，一审抛开基础事实，直接进入垫款情节审查，时空公司对以前的垫款予以认可，但一再强调是在刘某非法围攻的危机情形下，迫不得已，为确保六十年国庆的维稳需求，暂时替代孙某某给刘某垫款，对继续垫款提出强烈反对意见，原审在基础事实不能查清的情况下，刘某仅凭自书的承诺随意主张债权，时空公司有权提出抗辩，法院的裁判依据中罗列了《合同法》第四十四条一款、第六十条一款，第一百零七条；《民法通则》第一百零八条，援引的上述法律依据，明显与案件事实不相符合，暂时替代行为不能转化成法定债务，法院判决发生了裁判依据与案件事实之间强烈扭曲或绝对偏离的现象，属于适用法律明显错误。根据全案事实，应当依法适用《合同法》第六十五条规定，《合同法司法解释（二）》第十六条规定，人民法院不得依职权将第三人列为该合同的诉讼案件的告或者有独立请求权的第三人。这些法律规定意味着必须查清债权债务基础事实，必须以原有合同的债权债务主体为诉讼资格，这是最起码的司法审判规则，也是强制性司法程序，容不得随意变更。原审裁判及审理明显违反现行法律规则和法律逻辑，裁判结果变成沙堆上建塔，与事实没有对应性的条款援引得再多，也不过是无用的堆砌。
四、原审时代公司不具有请求权基础：
　　　垫款是单方行为，原审把“垫”款转化成“债务”，缺乏事实依据和法律根据，刘某不具有要求垫款人承担偿债义务的权利，暂时垫付人不存在将暂时替代转化为强制履行的义务，原审错将没有合同关系的当事人虚拟成债权债务法律关系，破坏了司法权威，是非常危险的判决。
　　　民事法律规范的是平等主体之间的民事关系，正确适用法律，首先必须正确定性诉争的法律关系，不给案件定性或不能准确给案件定性，就无法准确适用具体法律，法律关系的性质不同，适用的具体法律也不同，民事权益实现的效果就不同。其次是慎重确定民事权利和民事义务，民事权利和民事义务是对立统一关系，二者构成民事法律关系的内容，民事权利是民法规范赋予当事人实现其利益的可能性，是法律保护的权利；是义务主体为满足权利主体的利益应为一定行为或不为一定行为的拘束力，如果具体民事权利义务不确定，则民事法律关系的内容就不能确定，民事法律关系内容的事实缺乏证据证明，作出的裁判就无法分清民事责任。确认民事法律关系性质的事实错误，作出裁判时适用的法律就会无所适从。
　　　司法裁判规则要求，在查清事实的基础上，必须确定最密切联系的法律为裁判依据，要求法官严格依据法律所确定的规范和程序查明要件事实，找到最密切的法律规范，保证依法裁判与公正司法，找到适合的法律规范是司法裁判中一项重要的连接规则，是保障立法者意图最充分地体现到具体案件当中，以此实现司法公平公正。
　　　找到适合的法律规范，首先是找请求权基础，接着需要寻找具体裁判规则。本案中，法院援引《合同法》为裁判依据，由于时代公司主张的纠纷事实是要求时代公司承担“垫付”责任，法院就必须查找主张垫付的权利请求基础规范，再查找垫付人承担强制垫款责任的法律规范。最终的裁判结果建立在即缺乏请求权基础，又缺乏强制垫付的裁判规范，原因在于一审忽略了最密切联系规则的司法常识。最高人民法院明确规定，裁判者必须严格依法裁判，当事人将案件提交到法院之后，法官不能凭良知或抽象的正义裁判，而应当依据与案件有最密切联系的法律裁判，只有这样才能保障“同样的案件同样的对待”，实现司法裁判的可预见性。
　　　【案例参考】最高人民法院裁判要旨：宁夏金泰实业有限公司与宁夏基荣实业发展有限公司联营合同纠纷上诉案《中华人民共和国最高人民法院民事判决书》(2005)民二终字第35号：本院认为，本案《合资经营合同》不论是从名称上还是在实质上并不能认定其为完全的债务转让性质，虽然合同有关条款中有债务转让字样，但就该条款的实质来看仍然属于第三人代为履行债务的情形，没有给原债权人设定义务，其与债务转让最本质的区别在于有无变更原合同债权债务关系的主体，而当债权人主张权利时所指向的对象不同。第三人代为履行债务并没有实质变更原合同债权债务关系的主体，当第三人代为履行债务没有实际发生或者没全面履行时，债权人只能向原债务人主张，而不能向第三人主张；如果区建一公司、银川市商业银行等债权人追偿该笔债务，只能向金泰公司追偿，而不能向基荣公司追偿。本案双方当事人之间关系的性质不论是属于联营关系还是合资关系，都不应认定为债务转让。综上所述，原审判决认定事实清楚，但对本案合同性质、效力以及关于双方合资损失承担判决有误，本院予以纠正。本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三第一款第（二）、（三）项规定，判决如下：一、撤销宁夏回族自治区高级人民法院[2003]宁民商初字第13号民事判决；本判决为终审判决。审判长叶小青 审判员陈明焰 审判员朱海年。二○○五年十月二十五日 书记员张永姝。
法律关系图谱
刘某（承包人） 承揽关系（债权债务） 孙（发包人）（租地人）


时代公司（债权人）（出租人）