规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

建设银行


中国建设银行关于对外出具贷款承诺书和贷款意向书有关要求的通知
建设银行



国家综合计划部门在审批行业主管部门、地方综合计划部门上报的项目建议书或可行性研究报告时，对使用商业银行贷款的项目要求有商业银行的贷款意向书或贷款承诺书。为加强和规范我行对外出具固定资产贷款承诺书和贷款意向书的管理，防范贷款风险，现就有关问题通知如下：

一、《中国建设银行贷款承诺书》（附件一）和《中国建设银行贷款意向书》（附件二），是严肃的法律文件，会带来相应的民事法律后果，各行要遵循有利于竞争、有利于“双大”客户战略实施的原则谨慎办理，不得为争办项目而违反规定，盲目对外出具贷款承诺书等书面文件。
二、《中国建设银行贷款承诺书》和《中国建设银行贷款意向书》一般由一级分行严格按照所附格式对外出具。因特殊情况需由总行出具的，一级分行应向总行信贷管理部报告，经审核同意后予以出具。
三、出具《中国建设银行贷款承诺书》的项目，必须是已经通过我行审批同意贷款的，未经贷款审批决策的项目不得出具贷款承诺书。
四、对未经我行贷款审批决策的项目，国家综合计划部门在批复其项目建议书或可行性研究报告时，要求我行出具《中国建设银行贷款意向书》，一级分行应对企业的资信情况、生产经营情况、财务状况、偿债能力等进行简单调查，并有贷款意向后，区别下列情况按规定程序出具。
（一）属于一级分行信贷授权权限以内的项目贷款，由一级分行自行对外出具；
（二）属于一级分行信贷授权权限以上的项目贷款，一级分行应将项目贷款调查报告上报总行审核。审核同意后，一级分行根据总行信贷管理部下发的《关于同意签发贷款意向书的通知》（附件三）对外出具。
五、总行营业部和住房与建筑业信贷部比照上述规定执行。

附件一：中国建设银行贷款承诺书

年 第 号
（主送单位）：
你单位提送的 项目贷款申请，经我行评估，同意承诺该项目（人民币，外汇）固定资产贷款 万元（美元）。
本承诺书自签发之日起2年内有效。俟本承诺书下的固定资产贷款项目在承诺期内列入国家（地方）的固定资产投资计划，并符合我行相关的贷款条件后，我行下达正式贷款计划。
中国建设银行 行（签章）
年 月 日

附件二：中国建设银行贷款意向书

年 第 号
（主送单位）：
根据
经研究，我行意向性承诺 项目（人民币，外汇）固定资产贷款 万元（美元）。
该项目经国家有权部门批准建设后，我行将依据《商业银行法》、《贷款通则》的有关规定及我行有关贷款、
评估办法，对项目进行调查评估，并视评估结果及项目建设条件落实情况，最终决定承诺贷款与否。
中国建设银行 行（签章）
年 月 日

附件三：中国建设银行关于同意签发贷款意向书的通知

分行（部）：
你行（部）报送的 项目固定资产贷款调查报告收悉，经研究，同意你行（部）向借款
申请单位签发 万元（美元）的固定资产贷款意向书，特此通知。
中国建设银行 行（签章）
年 月 日



1997年2月24日