医疗纠纷案件适用法律与举证责任分析

刘亮


　　医疗纠纷案件也始终是人民法院民事审判工作的难题之一。然而，由于我国在此方面的立法相对滞后和不统一，导致司法实践中观念认识上的差异和法律适用上的混乱，相同性质的案件在不同法院审理常出现差别很大或完全相反的判决结果。本文拟从审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的若干问题入手，探讨如何正确理解和适用法律及行政法规来妥善处理此类案件。
　　一、审理医疗纠纷案件适用法律的问题。
　　2004年最高法院出台了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》），这一司法解释使人身遭到侵害时在司法救济上有了明确而规范的标准，是《民法通则》关于人身侵权的具体法律适用的规定，但作为同属于人身侵权的医疗纠纷是否适用于该解释却没有明确。因该司法解释未对医疗纠纷案件的适用作出排斥规定，引起了诉讼一方即患者的诉请选择权。依据国务院2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），因医疗事故造成死亡或残疾的，得到赔偿的数额远远低于适用《人身损害赔偿解释》规定计算出的赔偿数额。在这种情况下，刺激了医、患双方不同的诉讼追求：医者为追求最低限度的赔偿，无论其医疗过错行为是否构成医疗事故，均会极力主张医疗事故鉴定，并要求适用《条例》进行实体处理；而患者为追求最大限度的赔偿，即使医者的医疗过错行为可能构成医疗事故，也绕开医疗事故鉴定而要求司法鉴定（医疗过错鉴定），并要求按最高人民法院《人身损害赔偿解释》确定的赔偿标准承担医疗侵权赔偿责任。这一规定的消极后果十分明显：患者的人身权利遭受医疗过错行为同等损害却享受不同等的赔偿待遇；构成医疗事故应当是侵犯患者人身权利案件中后果最严重的情形，但按照《条例》获得的赔偿却不是最高的。这种失衡，导致当事人产生质疑，有的当事人因此上访、闹事，甚至认为闹就能多给钱，而审判人员对此无法给予更多的解释，案件是否属于医疗事故成为赔偿数额的分水岭，判决时法官左右为难，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果却大相径庭，适用法律不统一，影响法院公正司法的形象。对于这种机制产生的消极影响，有的法院已经进行调整，通过合理确定医疗机构过错程度、灵活调整精神损害抚慰金数额等方法填补法律漏洞，避免因机械适用法律加剧医患冲突。
　　二、医疗事故鉴定的问题。
　　审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。审判实践中，法官审理此类案件时在鉴定方面存在以下问题：
　　1、医学会的法律地位问题。医学会作为医疗事故鉴定主体，虽然是独立的社团法人，但地方卫生行政部门是辖区地方医学会的业务主管单位，而且医学会基本是在当地卫生行政部门内办公，在人员、财产上不独立，人员、经费和办公场所等实际问题也常常影响鉴定工作的正常开展。
　　2、在具体鉴定过程中常常出现以下实际问题：（1）鉴定事项单一。医学会只受理“是否构成医疗事故”的鉴定事项。（2）医学会在组织鉴定中，专家鉴定人常常不注意病历材料的真实与否，忽略患方提出的“病历不真实”的疑问，忽略病历材料真假对鉴定结论的影响因素。（3）鉴于《医疗事故分级标准（试行）》规定的条款过于简单、笼统，在具体鉴定过程中，常常找不到相关条款，不能准确评定残疾等级。
　　3、鉴定时间长，重新鉴定多。人民法院在审理中需要委托医学会再次鉴定或委托其他鉴定机构鉴定，从而影响审判效率。
　　以上诸多问题使得法官难以准确适用医疗事故鉴定结论，患方申请其他司法鉴定机构进行医疗过错等事项鉴定的数量增多。但法官不采信结论或委托其他鉴定机构鉴定又受到卫生行政部门及医疗机构的质疑。这些问题的存在使法院在审理医疗纠纷案件时经常处于两难的境地，因此急待有关部门予以明确的界定。
　　三、举证责任的问题
　　《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规则》）规定在医疗纠纷案件审理中实行举证责任倒置，很多人片面地理解为由医疗机构提供所有证据，患者无需举证。因此，实行举证责任倒置后，大多数患者往往将注意力集中在让医院方无法举证证明其无过错而导致其因举证不能而承担败诉责任方面，而不注重完成自己的举证责任。对医方出示的一些客观证据，不能实事求是地予以确认，往往提出许多质疑，凭空猜测，有的甚至采取否定一切证据的态度，经常为了一些不影响治疗结果的诊疗环节纠缠不清。对此，医方往往也不能围绕案件争议焦点进行有力的举证，有的也搞不清自己到底应该如何举证。有的干脆将病案资料全部作为举证内容，既缺少针对性，也导致案件审理工作量加大。《证据规则》对医患之间的举证责任分配是医重患轻，但并非全部免除患者的举证责任，也并不是医疗机构负全部的举证责任。当事人举证的目的，也就是他举出证据想说明什么。这要遵循“谁主张，谁举证”的原则。对于存在医疗行为、损害结果以及损害结果的程度的证据则仍应由原告患者提供，来证明存在着侵害与损害的因果关系。《证据规则》只是免除了患者就医疗机构是否存在主观上的过错进行举证的责任。审理中，在因果关系存在的基础上，首先推定医疗机构具有过错，若医疗机构不能提供反证推翻对其的过错推定，则应承担赔偿责任。这里的反证是指“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错”，而且只需其中一项便可。法律之所以这样规定是因为医疗纠纷的复杂性和技术性，患者个人不具备医学专业知识，而医疗机构更了解损害事实的发生，让其举证有利于查清事实，可保护患者的合法权益。



北安市人民法院　刘亮
上海市人民政府


上海市人民政府令第56号


　　《上海市户外广告设施管理办法》已经2010年12月28日市政府第93次常务会议通过，现予公布，自2011年1月1日起施行。

市长 韩正

二○一○年十二月三十日

上海市户外广告设施管理办法

（2010年12月30日上海市人民政府令第56号公布）

　　第一条（目的和依据）

　　为了规范本市户外广告设施的管理，根据《中华人民共和国广告法》、《上海市市容环境卫生管理条例》、《上海市城乡规划条例》和其他有关法律、法规的规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条（适用范围）

　　本办法适用于本市行政区域内户外广告设施的设置及其相关管理活动。

　　第三条（定义）

　　本办法所称户外广告设施是指利用建筑物、构筑物、场地（以下统称阵地）设置的霓虹灯、展示牌、电子显示装置、灯箱、实物造型以及其他形式的向户外空间发布广告的设施。

　　第四条（管理部门）

　　市绿化市容行政管理部门负责本市户外广告设施设置的监督管理和综合协调；区（县）绿化市容行政管理部门负责所辖区域内户外广告设施设置的监督管理。

　　市和区（县）规划行政管理部门负责户外广告设施设置的规划许可及其监督管理。

　　市和区（县）工商行政管理部门负责户外广告发布的经营资质审核、内容登记及其监督管理。

　　本市建设交通、交通港口、公安、房屋管理、质量技监、环保、价格、财政等部门按照各自职责，协同实施本办法。

　　第五条（设置要求）

　　设置户外广告设施，应当符合户外广告设施设置规划（以下简称阵地规划）及其实施方案和有关技术规范的要求。

　　单位利用其经营场所门楣部位设置的电子显示装置，发布本单位名称、标识等信息的，应当符合有关技术规范的要求。

　　第六条（阵地规划编制）

　　市绿化市容行政管理部门应当会同市规划、工商等有关行政管理部门，根据城市的风貌、格局和区域功能组织编制阵地规划，报市人民政府批准后实施。

　　阵地规划应当明确户外广告设施的禁设区、展示区和控制区以及相应的管理要求。

　　第七条（实施方案编制）

　　区（县）绿化市容行政管理部门应当会同区（县）规划、工商等有关行政管理部门，根据阵地规划组织编制所辖区域内的实施方案，报市绿化市容行政管理部门；由市绿化市容行政管理部门会同市规划、工商等有关行政管理部门批准后实施。

　　实施方案应当符合本办法以及阵地规划的要求。

　　第八条（技术规范编制）

　　市绿化市容行政管理部门应当根据国家和本市有关城市容貌、规划、环保等方面的技术标准，会同有关行政管理部门编制户外广告设施设置技术规范（以下简称技术规范）。

　　第九条（公示和征求意见）

　　阵地规划、实施方案和技术规范编制过程中，组织编制机关应当采取论证会、座谈会等方式征求相关社会组织和专家的意见，并根据意见对阵地规划、实施方案和技术规范草案予以修改、完善。

　　阵地规划、实施方案和技术规范报送审批前，组织编制机关应当将阵地规划、实施方案和技术规范草案公示，并采取座谈会、听证会或者其他方式，征求社会公众意见。公示时间不得少于30日，公示的时间、地点以及意见征集方式应当在本市有关政府网站上公告。组织编制机关应当充分考虑社会公众的意见，并在报送审批的材料中，附具意见采纳情况及理由。

　　阵地规划、实施方案和技术规范经批准后，组织编制机关应当在有关政府网站予以全文公布，并对社会公众意见的采纳情况予以答复。

　　第十条（修改要求）

　　阵地规划、实施方案和技术规范经批准后，不得擅自变更；确需变更的，组织编制机关应当按照本办法第六条、第七条、第八条和第九条的要求组织修改。

　　第十一条（禁止设置的情形）

　　有下列情形之一，不得设置户外广告设施：

　　（一）利用交通安全设施、交通标志的；

　　（二）影响市政公共设施、交通安全设施、交通标志使用的；

　　（三）妨碍居民正常生活，损害城市容貌或者建筑物形象的；

　　（四）利用行道树或者损毁绿地的；

　　（五）在国家机关、风景名胜区用地范围内的；

　　（六）在文物保护单位、优秀历史建筑的建筑控制地带内的。

　　禁止在本市道路红线范围内设置户外广告设施，但利用公共汽电车候车亭、公用电话亭设置的附属式户外广告设施除外。

　　第十二条（阵地使用权的取得）

　　利用公共阵地设置户外广告设施的，阵地使用权应当通过拍卖、招标的方式取得。

　　利用非公共阵地设置户外广告设施的，阵地使用权可以通过协议、拍卖、招标等方式取得。

　　公共阵地的范围由市绿化市容行政管理部门会同市规划行政管理部门提出方案，报市人民政府批准后执行。

　　公共阵地使用权拍卖、招标的具体办法，由市绿化市容行政管理部门会同其他有关行政管理部门制定。

　　第十三条（管理权限）

　　利用内环高架道路、延安高架道路、南北高架道路、沪闵高架道路、逸仙路高架道路以及市人民政府确定的重要区域内的公共阵地设置户外广告设施的，由市绿化市容行政管理部门组织公共阵地使用权拍卖、招标。利用其他公共阵地设置户外广告设施的，由区（县）绿化市容行政管理部门组织公共阵地使用权拍卖、招标。

　　利用市人民政府确定的重要区域内的非公共阵地设置户外广告设施的申请，由市绿化市容行政管理部门受理。利用其他非公共阵地设置户外广告设施的申请，由区（县）绿化市容行政管理部门受理。

　　第十四条（公共阵地设置户外广告设施的手续）

　　市或者区（县）绿化市容行政管理部门组织公共阵地使用权拍卖、招标时，应当制定拍卖、招标方案，并征求同级规划、工商等有关行政管理部门的意见。

　　户外广告设施设置人通过拍卖、招标方式取得公共阵地使用权的，应当与市或者区（县）绿化市容行政管理部门签订公共阵地使用合同，并缴纳公共阵地使用费。公共阵地使用费应当全额上缴财政。

　　户外广告设施设置人办理下列手续后，方可设置户外广告设施：

　　（一）向区（县）规划行政管理部门申请《建设工程规划许可证（零星）》；

　　（二）将户外广告设施的设计图、设置效果图、阵地使用合同向市或者区（县）绿化市容行政管理部门备案；

　　（三）按照户外广告登记的有关规定，向市或者区（县）工商行政管理部门办理户外广告登记。

　　第十五条（非公共阵地设置户外广告设施的申请）

　　利用非公共阵地设置户外广告设施的，设置人应当向市或者区（县）绿化市容行政管理部门提出申请，并提供下列材料：

　　（一）营业执照；

　　（二）广告经营合同；

　　（三）广告样稿；

　　（四）证明广告内容真实、合法的文件；

　　（五）户外广告设施设置阵地使用权的证明；

　　（六）户外广告设施阵地位置关系图；

　　（七）户外广告设施设计图、设置效果图；

　　（八）户外广告设施设置施工图。

　　第十六条（非公共阵地设置户外广告设施的审批）

　　市或者区（县）绿化市容行政管理部门应当自收到非公共阵地设置户外广告设施的申请之日起2个工作日内，将户外广告设施设置规划建设的有关材料书面征求同级规划行政管理部门的意见，并将户外广告拟发布内容的有关材料书面征求同级工商行政管理部门的意见。规划、工商行政管理部门要求申请人补正材料的，应当在收到征求意见之日起2个工作日内，一次性告知市或者区（县）绿化市容行政管理部门；市或者区（县）绿化市容行政管理部门应当及时告知申请人补正材料。

　　受理申请后，规划、工商行政管理部门应当在收到征求意见之日起10个工作日内提出审查意见，并书面告知市或者区（县）绿化市容行政管理部门；审查不同意的，应当书面说明理由。

　　市或者区（县）绿化市容行政管理部门收到审查意见后，应当按照下列规定办理：

　　（一）经规划、工商行政管理部门审查同意的，市或者区（县）绿化市容行政管理部门应当在3个工作日内作出审批决定，书面告知申请人；不予批准的，应当书面说明理由。

　　（二）经规划或者工商行政管理部门审查不同意的，市或者区（县）绿化市容行政管理部门应当立即将规划、工商行政管理部门的审查意见及其理由送达申请人。

　　经审批同意设置户外广告设施的，申请人应当直接向区（县）规划行政管理部门申领《建设工程规划许可证（零星）》，向市或者区（县）工商行政管理部门申领《户外广告登记证》。对材料齐全、符合法定形式要求的，规划、工商行政管理部门应当在3个工作日内予以发放。

　　第十七条（设施设置的期限）

　　户外广告设施应当自收到批准决定之日起6个月内设置；逾期未设置的，其审批自行失效。

　　户外广告设施的设置期限一般不超过3年，电子显示装置形式的户外广告设施的设置期限不超过6年。具体设置期限标准由市绿化市容行政管理部门根据户外广告设施的材料、尺寸等因素另行规定。

　　户外广告设施设置的申请期限符合设置期限标准的，市或者区（县）绿化市容行政管理部门应当按照申请期限予以批准。

　　户外广告设施设置期满后，属于使用公共阵地的，应当按照本办法第十四条的规定重新组织拍卖、招标；属于使用非公共阵地需要延期的，应当在设置期满30日前，向原审批机关办理延期的审批手续。

　　第十八条（临时性户外广告设施）

　　因举办大型文化、体育、商业等活动，需要设置临时性户外广告设施的，设置人应当制定临时性户外广告设施设置方案，并报市或者区（县）绿化市容行政管理部门批准。

　　临时性户外广告设施设置方案应当符合有关技术规范的要求；设置期限不超过30日。

　　第十九条（设施设置变更）

　　户外广告设施应当按照经批准的设计图、设置效果图予以设置，不得擅自变更。需要变更的，应当按照本办法规定，重新办理审批手续。

　　户外广告内容需要变更的，应当按照有关规定，向市或者区（县）工商行政管理部门办理变更登记手续。

　　户外广告设施设置人发生变更的，应当自变更之日起10日内，向市或者区（县）绿化市容、工商行政管理部门办理变更手续。

　　第二十条（审批的变更和撤回）

　　户外广告设施设置审批所依据的法律、法规、规章修改或者废止，或者准予设置户外广告设施审批所依据的客观情况发生重大变化的，为了公共利益的需要，经市人民政府批准，审批机关可以依法变更或者撤回已经生效的行政审批，并书面告知户外广告设施设置人。由此给设置人造成财产损失的，审批机关应当依法给予补偿。

　　第二十一条（创新户外广告设施设置论证）

　　申请设置具有特殊创新要求的新形式户外广告设施，没有相应技术规范要求的，市绿化市容行政管理部门应当组织相关专家进行技术论证；经论证符合安全、市容景观等要求的，准予设置。

　　第二十二条（电子显示装置的源头管理）

　　新建、改建、扩建建设工程时，利用建筑物、构筑物外立面设置电子显示装置的，建设单位应当在向市或者区（县）规划行政管理部门申请审查设计方案时，提交电子显示装置的设计方案等材料。

　　市或者区（县）规划行政管理部门在审查建设工程设计方案时，应当就电子显示装置设置是否符合阵地规划及其实施方案和有关技术规范的规定，征求建设工程所在地区（县）绿化市容行政管理部门的意见。

　　经审查不符合规定的，市或者区（县）规划行政管理部门不予批准并告知理由。

　　第二十三条（维护义务）

　　户外广告设施设置人应当按照《上海市市容环境卫生管理条例》的有关规定，对户外广告设施进行维护保养，保持户外广告设施的整洁、完好。

　　户外广告设施配备的照明设备，应当符合市绿化市容行政管理部门制定的有关照明规范的要求。

　　第二十四条（安全管理）

　　户外广告设施设置人应当按照《上海市市容环境卫生管理条例》的有关规定，加强对户外广告设施的日常管理和安全检查，确保户外广告设施牢固、安全。

　　户外广告设施设置期满2年的，设置人应当在每年6月1日前，按照户外广告设施安全技术标准的规定进行安全检测，并向市或者区（县）绿化市容行政管理部门提交安全检测报告；对安全检测不合格的户外广告设施，设置人应当立即整修或者拆除。

　　设计单位应当明确户外广告设施的设计使用年限。户外广告设施超过设计使用年限的，设置人应当予以更新。

　　市和区（县）绿化市容行政管理部门、城市管理行政执法部门（以下简称城管执法部门）应当加强对户外广告设施安全的监督检查，并按照一定的比例，对户外广告设施进行安全抽检。

　　户外广告设施安全技术标准，由市绿化市容行政管理部门会同市质量技监行政管理部门另行制定。

　　第二十五条（设施拆除要求）

　　户外广告设施设置期满后，设置人应当在5日内予以拆除。设置人未予拆除的，阵地所有人应当予以拆除。临时性户外广告设施设置期满后，设置人应当在2日内予以拆除。

　　户外广告设施存在安全隐患或者失去使用价值的，城管执法部门应当责令设置人限期整修或者拆除；逾期未拆除的，由城管执法部门强制拆除，所需费用由设置人承担。

　　第二十六条（户外广告内容的要求）

　　户外广告内容应当符合法律、法规和规章的规定，应当真实、健康，不得以任何形式欺骗用户和消费者。户外广告使用的汉字、字母和符号，应当符合国家规定。

　　户外广告内容中，公益广告内容所占的面积或者时间比例不得低于10%。

　　禁止发布广告内容可能产生不良影响的户外广告，但单位在其经营场所设置、发布与其生产的产品或者与其经营服务有关的户外广告除外。

　　可能产生不良影响的户外广告具体范围，由市工商行政管理部门另行规定并对外公布。

　　第二十七条（信息系统建设）

　　市绿化市容行政管理部门应当会同市规划、工商等有关行政管理部门建立户外广告设施管理信息系统，将阵地规划及其实施方案、技术规范、设置人、户外广告设施设置申请和批准等有关信息纳入该信息系统。

　　第二十八条（投诉处理）

　　任何单位和个人发现有违反本办法情形的，可以向绿化市容行政管理部门、城管执法部门或者其他有关行政管理部门投诉或者举报。有关行政管理部门接到投诉和举报后，应当在规定期限内进行处理，并将处理结果予以反馈。

　　第二十九条（已有规定行为的处罚）

　　对违反本办法的行为，法律、法规、规章已有处罚规定的，从其规定。

　　第三十条（违反广告内容发布管理的处罚）

　　违反本办法第二十六条第二款、第三款规定，公益广告未达到发布比例要求、未发布公益广告或者发布广告内容可能产生不良影响的户外广告的，由工商行政管理部门责令限期改正，处以3000元以上3万元以下的罚款。

　　第三十一条（民事赔偿责任）

　　户外广告设施设置人未及时维护、更新户外广告设施，致使设施倒塌、坠落等，造成他人人身或者财产损失的，应当依法承担民事赔偿责任。

　　第三十二条（行政监督）

　　绿化市容行政管理部门、城管执法部门以及规划、工商等有关行政管理部门有下列行为之一的，由上级主管部门依据职权责令限期改正，通报批评，并可以对直接责任人员依法给予警告、记过或者记大过处分；情节严重的，给予降级、撤职或者开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）未按照规定编制阵地规划及其实施方案或者技术规范的；

　　（二）未按照规定实施行政许可或者组织拍卖、招标的；

　　（三）对发现的违法行为不依法纠正、查处的；

　　（四）其他未依法履行监督管理职责的情形。

　　第三十三条（执法人员违法行为的追究）

　　绿化市容行政管理部门、城管执法部门以及规划、工商等有关行政管理部门的工作人员有下列行为之一的，由其所在单位或者上级主管部门依法给予警告、记过或者记大过处分；情节严重的，给予降级、撤职或者开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）违法实施行政许可或者行政处罚的；

　　（二）使用暴力、威胁等手段执法的；

　　（三）故意损坏或者违反规定损毁当事人财物的；

　　（四）滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的其他行为。

　　第三十四条（施行日期）

　　本办法自2011年1月1日起施行。2004年12月15日上海市人民政府令第43号发布的《上海市户外广告设施管理办法》同时废止。